■ 건설기술 진흥법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2016. 5. 25.>
건설기술경력증 발급	［ ］신규 ［ ］갱신 ［ ］재발급	신청서
※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소
주소
소속회사	회사명	전화번호
신청분야	직무 및 전문분야
발급사유	(※갱신 또는 재발급인 경우에만 작성)
발급 번호
「건설기술 진흥법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제4항에 따라 건설기술경력증의 발급(신규ㆍ갱신ㆍ재발급)을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
첨부서류	사진(3.5㎝×4.5㎝) 1장	수수료
「건설기술 진흥법 시행규칙」 제18조제7항에 따른 수수료
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청ㆍ수령하는 경우 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인 (경력증수령)	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡)]